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人身险

体检医生出错 保险责任谁负

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2017/3/13     浏览次数:    

  李先生于1999年12月为其当时只有3岁的女儿李娇在中国人寿保险湖北宜城市支公司投保了一份国寿康宁终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险,保险金额共计8万元。今年5月,李娇因患先天性心脏病不治而亡。李先生向宜城寿险公司提出保险赔付申请,保险公司以李某未履行如实告知义务为由拒赔,李先生遂一纸诉状将保险公司推到了法庭的被告席上。

  李先生在诉讼中陈述:1999年12月,自己在被告业务人员的多次上门宣传鼓动下,加上爱女心切,就决定按被告业务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为女儿投保。在正式签订保险合同之前,由被告的核保人员将女儿带到被告定点的医院进行了例行体检,医生当时未曾查出女儿有任何病情,被告这才同意承保。在整个过程中,一切都是按照被告规定的程序进行,所以,并不存在有任何欺诈行为;体检医院是被告的定点体检医院,也不存在有作弊行为;女儿生前活泼可爱,没有什么病态反映,自己根本不知道其患有先天性心脏病,被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。

  保险公司的拒赔理由有三:一、作为家长的李某,事先一定知道女儿有先天性疾病,却不如实告知,使其女儿带病投保;二、由于保户的体检费用由保险公司支付,为了节约开支,只能为被保险人做简单的CT检查,一些疑难杂症很不容易被查出,这些都需要保户自己如实提供;三、体检医院虽然由保险公司选择,但是体检医生却不能由保险公司选择,医生与保户联合作弊,故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生,所以,保险公司不能把医院的体检合格证明当作是惟一能说明保户履行如实告知义务的依据。

  法院判决,原告陈述有理有据,不存在任何欺诈行为,被告提供的依据多为臆测之词,该保险合同为有效保险合同。造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司,被告应严格按照保险合同规定,如数向原告赔付8万元,退还原告两年所交保险费4900元,并承担所有的诉讼费用。

  对此,业内人士有多种不同观点。一种观点认为,造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司,正是由于保险公司的核保不严,才使患有先天性心脏病的李娇顺利投保,体检医院由保险公司选择和指定,医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认李娇入保前身体状况良好,符合投保条件,保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上,应视为有效合同。在有效合同有效保险期间内发生的保险事故应由保险人承担。

  第二种观点认为,保险公司应当拒绝赔付。李先生的女儿因患先天性心脏病不治而亡,说明李娇患病在先,投保在后,无论投保时的体检结论如何,李娇带病投保是事实。即便是李先生事先确属不知内情,但也属因过失未履行如实告知义务。根据《保险法》规定:投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。

  还有一种观点则认为,应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病,在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆,作为被保险人父亲的李某对自己女儿的身体状况反应必然有所觉察,特别是心脏病这种特殊的疾病,当运动量略大一些就会表现得特别明显,李某确有未履行如实告知义务之嫌;保险公司也不能为了节约费用而放松核保,体检医院又由保险公司选择,医院出错,保险公司难辞其咎。

  笔者认为,从此案中暴露出来的另一类问题却值得引起注意:一是保险公司为追求业务的快速发展,往往不惜加大成本支出,在承保、核保的过程中,一味地迁就投保人。比如对被保险人投保时的体检费用,许多保险公司都是全部揽下,这样不仅提高了保险成本,还扩大了经营风险,因为保险公司可提供的体检费用毕竟有限,往往只能对被保险人进行简单的CT检查,许多疑难杂症根本就无法查出,这样反而授人于柄。较好的方法应是体检费用共担或由投保人自己承担,这样既能降低保险成本,又能为在体检中的失误分卸责任。二是保险公司选择的对被保险人进行体检的定点医院,应当是医德医风良好、价格合理的医院。在签订定点体检合同时,要严格地明确双方的责任和义务,出现问题后,要依法维护经济合同的严肃性,特别是因医院的失误而造成的严重保险责任事故,保险公司完全有理由找医院追偿责任。三是法院一般视投保人和被保险人为弱势群体,在保险案件的审理过程中总是做出有利于投保人和被保险人的判决。但对于一些明显的有悖于《保险法》、《合同法》、《民法通则》等法律法规的判决,保险公司应该据理力争,这样,不仅能维护现行有关法律法规的严肃性,而且能更好地规避保险经营过程中的各种风险,树立良好的商业保险形象。


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